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2025年12月6日 纽约

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妻女同日去世后 他才得知是医院下错了药…

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文章来源：BBC

在我们的印象中，生孩子似乎是一件再平常不过的事。每天都有无数个新生命来到这个世界，欢笑、祝福、花束与蛋糕，围绕着一个新家庭的开始。

可是在这份看似“日常”的背后，其实藏着数不清的风险与变数。分娩，永远不是一场简单的过程。从子宫收缩的第一声开始，每一位准妈妈都像是在走一场身心俱疲的马拉松，而这个终点线，不是每个人都能如愿安全跨过。

所以，说妈妈伟大，不是溢美之词，而是真正经历生死边缘的勇敢印证。每一位平安走出产房的妈妈，都是和命运较量后胜出的英雄。

但，并不是每一个故事都有美好的结局。今天我们要讲的，是一位准妈妈Jacqui和她未出生女儿Olivia的故事。她们在来到终点线的前一刻，被悲剧拦住了脚步。一个细小的医疗错误，带走了两条本该充满希望的生命。

时间回到5年前的苏格兰的Ninewells医院。

彼时，Jacqui Hunter的人生正走到一个关键的节点，她怀孕已经39周了。

可她却在临产前几天被告知，医生检测不到她腹中胎儿的心跳。她的女儿Olivia已经在子宫中死亡。

这对Jacqui来说，无疑是天塌地陷。

尽管如此，她仍然得面对现实：必须经历一场生产过程，来将这个已经没有生命的孩子带到世间。这是每一个失胎母亲都不得不经历的身体和精神双重撕裂。

为了引导分娩，Jacqui被给予了一种名为Misoprostol的药物。然而，没有人告诉她，她所接受的剂量，是推荐剂量的八倍。

在给药后的几个小时内，Jacqui开始经历强烈而频繁的宫缩。她一度无力地倒在丈夫Lori的怀中，他起初以为她只是虚脱昏倒。但几分钟内，情况迅速恶化。

她心脏骤停，医护人员紧急抢救——但最终，她还是没有醒来。

Jacqui死于一种罕见且凶险的分娩并发症：羊水栓塞。这种情况不可预知，一旦发生，死亡率极高。但根据之后的医疗调查，高剂量的Misoprostol可能是诱发羊水栓塞的关键风险因素。

而直到Jacqui的心脏停跳，没人告诉她，也没人告诉她的家人，她被给错了剂量。

更令人震惊的是，Jacqui的病历中直到她死亡之后，才首次提及药物剂量错误。这意味着，在整个过程中，医生没有对Jacqui或她的家人如实告知情况。

Lori悲愤地说：“她是病人，有权知道发生了什么。可他们对她隐瞒了事实。最可怕的，是她死的时候都不知道自己的身体发生了什么。”

2020年，苏格兰卫生局（NHS Tayside）进行了内部调查，承认羊水栓塞可能与药物过量有关。

虽然报告表示“不能确定是否一定是药物过量导致死亡”，但也指出：高剂量Misoprostol会增加羊水栓塞的风险，这一剂量错误必须被视为导致死亡的重要因素之一。

Jacqui的丈夫Lori，如今仍难以走出那一夜的噩梦。

“我们曾在客厅里练习如何换尿布，我们还为Olivia准备了一首摇篮曲。我永远都不会忘记，她死前几小时，我们还在说，虽然悲伤，但我们会一起熬过去。”

可24小时之内，他失去了即将出生的女儿和深爱的妻子。他说：“她被辜负了，而且是最残忍的方式。”

然而，Jacqui的故事并非孤例。

2023年，一位叫Mason的婴儿在出生三天后因败血症去世。

他的父母Julie和Angus曾在格拉斯哥的Princess Royal医院经历了一次“正常”的分娩过程。孩子出生后一切看似安好，医院第二天就安排出院。

但回家不久，Mason开始出现嗜睡、不吃奶的迹象。Julie作为一名重症监护护士，敏锐地意识到不对劲，立刻联系了助产士。助产士简单检查后表示“一切正常”。

但父母不放心，当晚还是带孩子去了急诊。Mason在那里停留了三个小时，随后被送入新生儿病房。但转诊过程中，有关他体温异常和病情变化的重要信息没有被传递。

Julie仍记得，Mason在她怀里发出最后一次喘息。“我看着他，问医生：他还在呼吸吗？”

后来，医院内部调查报告指出：Mason当时体温过低，但没有进行保暖处理；他的记录不完整，导致医护团队未能识别病情严重性；关键检测（例如炎症指标）也未及时完成。

调查结论是：这些系统性失误“可能导致了Mason的死亡”。

Julie和Angus后来表示：“我们不想怪谁，但我们想知道事情是怎么发生的。因为如果没人负责任，错误就会重演。”

在BBC的《Disclosure》调查中，数十个家庭、助产士和医疗专家指出，苏格兰的产科系统正面临严重问题：人员短缺、资源紧张、信息不透明。

更糟的是，他们表示，问题的反馈机制根本不起作用。

相比之下，英格兰已经启动了多个覆盖数千案例的独立审查计划。相对的，苏格兰自2017年以来，没有启动过全国性的系统性审查。

面对质疑，苏格兰政府表示，他们正在进行体系改革——包括设立独立检查机构、制定全国产科标准，以及加强人手配比。

但很多受害者家属并不满意。他们要的不是更多的文件和报告，而是真正的行动、问责机制，以及一句迟来的、诚恳的道歉。

Helen Mactier医生——一位退休新生儿科专家，在2024年的审查中指出：“我们发现许多内部事故审查并不彻底，而且从中学到的教训也很少被落实。”

她总结得一针见血：“我们太沉迷于流程、系统和规定，反而忘了最基本的事——倾听患者的声音。”

Jacqui和Olivia都不在了，Mason也没能活过第三天。他们的生命中，本该还有无数个平凡又温柔的日子，却被人为失误、系统漏洞和推诿态度所终结。

这本不应该是最终的结局。
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